股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis)是临床常见疾病,是由于各种不同的病因,破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷,多侵犯中年人,常导致严重髋关节功能障碍,是目前常见而又难治的疾病之一。 [病因及发病机制] 引起股骨头坏死的原因很多,一般可分为创伤性和非创伤性两大类,创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等,可直接或间接损伤股骨头血运,从而导致股骨头缺血坏死;非创伤性者诱发的因素较多 ,而且多数疾病与其发病机制尚不肯定,还有的连病因也不清,称特发性股骨缺血坏死。这些常见的诱发因素有:大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。 至于这些特发性病例的真正发病机制,尚未完全了解,近20多年来,国内外许多学者对股骨头缺血性坏死可能与骨静脉回流受阻、股骨头微血管栓塞等导致的骨内静脉淤滞及骨内压增高有关。 [临床表现] 临床常见的成人股骨头缺血性坏死病例,是过量服用激素和酗酒诱发的。应询问病人有无其他诱发史,特别应当询问服用激素饮酒的量及期限。 病人有需服用激素的原发疾病,如系统性红斑狼疮、哮喘病、肾病、虹膜睫关体炎等;也有的为类风湿性关节等风湿类疾病而服用者;还有些纯属滥用,如一般腰背痛、感冒发热等。用量多少虽各例不一,但如短期超过等量泼尼松1~1.5g,则发病机会非常多,其潜伏期可自1年到10年余不等。 饮酒量亦因个体而不同,也有终生饮酒而未发病,但如每日饮量超过纯酒精100g,且长期持续,患病比例亦多。临床经验提示,饮酒加激素则等于火上加油。 男性发病率较女性高,30~50岁年龄段多发。隐性发病,或可由一次小的损伤诱发症状。髋部疼痛是最早出现的症状,多数先表现为内收肌群或膝关节内侧的疼痛,初为间歇性,活动时痛,休息后好,步行及蹲起时疼痛重;以后可呈持续性,患髋僵硬,活动受限以外展明显,行走困难出现跛行步态。全身因素所致者,常为双侧性,但多先后发病,间隔期限不一。 检查: 早期腹股沟韧带下压痛,髋内收、外展痛,"4"字试验阳性;到晚期则各方活动皆受限,Thomas征阳性,重者肢体缩短,并出现半脱位征。 X线应照双髋内旋150~200前后位,及屈髋外展各900蛙式(Lauenstein)位及侧位片,可从两个角度上观察坏死区大小及位置。症状之初X线片无改变,6~8个月后开始出现骨质稀疏及密度不均,以后软骨下区出现囊样变及新月征,股骨头负重区软骨下骨质密度增高,其周围可见点片状低密度区;病变进一步加重,负重区软骨下出现碎裂、塌陷,后期全部或部分区域出现不均匀的硬化、严重塌陷,股骨头不规则扁平,关节间隙狭窄,呈半脱位,Shenton线不连续。 CT、MRI可较早地发现病变,并可在各种断层上观察坏死部位,但费用贵且无特异性,可供X线后的补充检查。 [辅助检查] 根据临床症状、同位素扫描、X线表现及骨内压测定和造影,不仅可进一步明确诊断,还可明确分期,便于选择治疗和估计预后。 除X线片及CT、MRI外,其他常用的有: 1、 同位素扫描及γ闪烁照相 2、 骨髓腔测压及造影 3、 髓芯活检(Core biopsy) [临床分期] 常见的有四期、五期、六期等分法,Ficat根据临床表现及上述功能检查,将病变分为五期,应用较多。 Ficat分期:先分为I~IV期,后又加上0期,共五期: 0期:髋关节无症状,X线片亦无异常,但因对侧已出现症状并确诊,而双侧受侵者又达85%以上,帮将此期称静默髋(silent hip),实际此时作同位素扫描,测骨内压或髓芯活检,已证明有改变,此时正是减压治疗的良好时机。 I期:髋关节处有疼痛,可因外伤或劳累后发生,呈进行性,夜间重,内旋、外展略受限。X线片可见部分区域稀疏,测压、活检皆表现阳性。此期减压治疗效果较好。 II期:临床症状继续加重,X线片表现为骨密度增高及囊样变,软骨下骨出现弧形透光带,称新月状征(Crescent sign),但股骨头外形仍正常。 III期:病髋疼痛妨碍行动,各方活动已明显受限,X线片股骨头边缘因塌陷而有重叠,或已失去圆形,硬化区明显。诊断虽易定,处理却已困难。 IV期:病程已至晚期,股骨头变形,关节间隙狭窄,髋臼硬化,出现明显的骨关节炎病征。 [治疗] 股骨头缺血坏死的治疗应根据病因、年龄、病变程度、单髋还是双髋受累等给予相应的治疗,其目的在于制止病变继续发展,改善股骨头血运,促进坏死修复,最大限度地保留患髋关节的功能。对于已发展为严重骨性关节炎,年龄又较大者,可行人工髋关节置换术。 1. 非手术治疗 成年股骨头缺血坏死I、II期病变,范围较小,可卧床,患肢避免负重或牵引。如双侧病变应卧床或坐轮椅车,减轻体重。口服活血化瘀及扩血管药物,如蒲黄、川穹、红花、大青叶等。西药海得琴(Hydergine)、冠心平(Clofibrate)等与丹参片有相似作用。高压氧治疗有一定疗效。应定期拍X线片观察病变进展情况,如有进展,应改行手术治疗。 2. 手术治疗 (1) 股骨头髓芯减压术 (2) 带血管蒂骨瓣、肌蒂瓣移植及血管束植入术 (3) 经大转子旋转截骨术 (4) 闭孔神经切断术 (5) 全髋关节置换术:对晚期股骨头破坏重,不能保留者,应作人工全髋关节置换。
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